1 对象与方法
1.1 研究对象
本院心内科门诊随机抽取160例使用阿司匹林的患者,男88例,女72例;年龄40~82岁,平均(62±9)岁。其中118例为未曾住院的门诊随访患者,病因:陈旧心肌梗死7例,不稳定性心绞痛15例,稳定性心绞痛84例,其他原因12例。所有患者,均为对阿司匹林不过敏或能耐受的并且需接受治疗的患者。
1.2 方法
采用一对一问卷询问方式,记录阿司匹林的使用剂量,分析用量不当(以剂量不足为主)的各种原因。由于不同疾病使用阿司匹林的最小有效剂量是不同的。本研究所参照的阿司匹林正确剂量为>75mg/d。
1.3 统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件,计量资料数据以±s表示。并使用百分率描述其分布2组之间的比较采用χ2检验和秩和检验。
2 结果
在观察的160例患者中,53.75%的患者阿司匹林使用剂量不正确。曾入院治疗的42例患者较未曾入院治疗的118例患者出现剂量过低的情况少。这可能与患者入院后接受了较系统正规的治疗有关。但曾入院治疗者。术中可进行盆腔粘连分离术、输卵管开窗或切除、输卵管通液等操作。通过本组资料证明腹腔镜手术治疗盆腔炎是安全有效的,的门诊随访患者与未曾住院的门诊随访患者使用阿司匹林剂量过低的原因无差异(表1)。
3 讨论
从医生角度分析阿司匹林使用不当的原因有:(1)非心内专科医生对阿司匹林重视不够或认识不清。结果显示,曾入院治疗的患者较未曾入院治疗的患者出现剂量过低的情况少。提示,如果由心血管病专科医生进行治疗,患者更容易接受使用阿司匹林。(2)医生对长期随诊取药的患者,不再详细询问患者服药的剂量、次数、药物的名称和种类,而是简单地开药,忽略了患者自行减量的情况。(3)部分医生担心高龄老年患者应用抗血小板药物会增加出血的危险性,害怕出现医疗纠纷或担当责任,因此不用。其实,《心血管药物临床试验评价方法的建议》指出:“阿司匹林常规小剂量应用无需监测”。
从患者角度分析阿司匹林使用不当的原因:(1)缺乏对坚持服用阿司匹林的重要性的认识,随意自行减量。(2)老年患者往往因担心阿司匹林的不良反应而放弃治疗。(3)患者之间交流获得的错误信息影响了阿司匹林的使用。(4)患者使用不同剂量、种类、规格的阿司匹林,容易混淆服药量,导致剂量不足。而有的药物说明书上使用说明不正确,也为患者提供了错误信息。
从药物角度分析阿司匹林使用不当的原因:研究发现,每5000例接受阿司匹林治疗者中会出现1例上消化道出血;而阿司匹林每治疗1000例患者,每年就会预防19例严重血管事件的发生。由于不能耐受,或有不良反应而停药或减少剂量的仅占很小一部分。在目前的推荐剂量下其不良反应发生率较低[2]。
由于氯吡格雷、噻氯匹定等其他抗血小板药物费用较高,成本,效益比高,尚不能替代阿司匹林,除非将其应用于不能使用阿司匹林的患者[3]。从成本、效益的角度采用阿司匹林积极进行冠心病的一级和二级预防是适宜的,希望能得到广泛并恰当地使用。
摘要：从心内科患者使用阿司匹林门诊实际调查情况入手,研究使用阿司匹林在心内科实际应用的情况和阿司匹林的药用功效。
关键词：阿司匹林,心内科门诊患者
参考文献
[1]杨靖.何劲松,杨小英.关于阿司匹林在心内科门诊使用情况的调查[J].中国医药导刊,2005,7(2):116.
[2]朱晓明,田洁.阿司匹林预防卒中的最佳剂量及不良反应[J].中国社区医师,2005,7(16):13～14.
什么样的高血压患者应该服用阿司匹林?
虽然绝大部分高血压患者都应该使用阿司匹林，但并不是所有的高血压患者都需要使用。简而言之，二类高血压患者应该使用阿司匹林，一类是50岁以上的的高血压患者。第二类是50岁以下的高血压患者，合并下述任一危险因素或疾病(冠心病、脑梗死、动脉粥样硬化、吸烟、肥胖、糖尿病、冠心病家族史、岛血脂)。
为了减少副作用，高血压患者如果合并有溃疡病、严重肝病、出血性疾病时需慎用阿司匹林；同时所有患者需要服用降压药物都要有效控制血压。另外由于布洛芬等药物能减弱阿司匹林的作用，尽量避免二者合用，或者在服用布洛芬前服用阿司匹林。
阿司匹林每天服用1次?还是需要多次服用?
高血压患者血压控制理想状态是24小时都达标，因此最好服用控释片／缓释片或需要一天多次服药。但是阿司匹林与降压药物不一样，每天1次就已经足够。其原因在于：
阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能(一种和血液凝集有关的血液成分，血液凝集后堵塞血箭会导致心肌梗死、脑梗死)，而且这种抑制作用可以维持致该血小板终身(约10天左右)。人体内80％以上血小板功能受到抑制就可以发挥预防心脑血管疾病的作用。人体每天有人约1／10血小板是新生成具有功能的，因此每天一次服药只需要把新生成的有功能的血小板抑制住，就能维持90％以上的血小板不发挥作用。基于上述原因，阿司匹林只需要一天服用一次就够了。
阿司匹林最佳的剂量是多少?
阿司匹林预防心脑血管疾病应该使用小剂量，但是小剂量到底是什么范围?2002年英国医学杂志发表了一篇文章总结了全世界287个试验结果，显示每天75～150毫克阿司匹林效果最好，每天低于75mg是否有效不能确定，而剂量高于325mg／天副作用增加，疗效反而降低。因此目前医学界已经达成一致，“小剂量”阿司匹林指每天75～325毫克，而长期使川的最佳剂量为每天75～150毫克。
怎么预防阿司匹林消化道副作用?
为更好地发挥阿司匹林预防心血管疾病的作用,更有效地规避阿司匹林出血风险,特提以下几条建议:
(1)坚持适应人群、坚持用前评估
2016年4月12日美国预防服务工作组(USPSTF)对2009年版阿司匹林的心血管疾病预防指南和2007年版阿司匹林与非甾体抗炎药预防结直肠癌的相关指南进行了更新(以下简称《新指南》),这里还要重申这段具有临床实际指导意义的建议。《新指南》将一级预防人群分4个年龄段区别对待:①<50岁与>70岁这两个年龄人群,目前证据尚不充分,不足以评估获益和风险比,故不推荐应用阿司匹林一级预防。②50~59岁,10年心血管疾病风险≥10%的人群应用阿司匹林一级预防,可实现最大净获益。具体分析是若出血风险不高、预期寿命≥10年且愿意每日服用阿司匹林至少10年,推荐应用阿司匹林预防心血管疾病及结直肠癌。③60~69岁,10年心血管疾病风险≥10%的人群可能从阿司匹林中获益,但净获益由于消化道出血风险升高及结直肠癌获益降低而减少,此类人群应用阿司匹林一级预防应个体化。每位患者应用前还要做阿司匹林风险效益比的个体评估,包括患者出血风险及患者意愿。
(2)坚持小剂量
阿司匹林治疗的主要不良反应是出血性并发症,特别是上消化道出血;其次是脑出血,但发生率很低。2004年Victor等荟萃分析33万例患者服用不同抗血小板药物的出血发生率,结果显示阿司匹林出血风险随剂量增加而增加,每日使用75~150mg(平均100mg),出血发生率在所有抗血小板药物(包括较大剂量的阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、血小板膜糖蛋白受体拮抗药)中最低。研究显示,阿司匹林所致出血风险与剂量相关,剂量越高出血风险越大。综合患者的获益与出血风险,选择合适剂量是阿司匹林抗血小板治疗成功的关键。目前认为,阿司匹林对冠心病的一级预防最低有效剂量为75mg/d,对缺血性脑卒中的一级预防最低有效剂量为50mg/d。《新指南》提出,在美国阿司匹林用于一级预防最常用的剂量为81mg/d。
(3)坚持在血压控制后使用阿司匹林
高血压患者服用阿司匹林预防心脑血管病非常必要,但必须在血压已被控制的前提下使用才能获益。有研究显示,阿司匹林可使血压控制良好的高血压患者主要心血管事件相对危险降低15%,心肌梗死相对危险降低36%,且颅内出血未见增加。Meade等观察5499例高血压患者,阿司匹林获益主要来自血压控制良好的患者(收缩压<1 4 5 m m H g)。1998年高血压最佳治疗国际研究显示,阿司匹林使高血压患者获益,受试者绝大部分血压控制良好(舒张压<90mm Hg)。美国《高血压指南JNC 7》提出,血压控制良好的高血压患者考虑使用阿司匹林。中国专家共识建议,使用阿司匹林时血压应控制在150/90mm Hg以下。
(4)药物预防阿司匹林出血
阿司匹林导致胃肠道出血的高危因素包括:老年(>65岁)、消化道溃疡或出血史、正在使用非甾体类与类固醇类药物、使用皮质激素、双重抗血小板治疗、长期抗凝和口服华法令等。上述高危因素存在时使用阿司匹林,可同时加服质子泵抑制药(PPI)或H2受体阻断药。如检测幽门螺杆菌强阳性,应同时行幽门螺杆菌根除治疗。
冠心病双重抗血小板疗法更应加服PPI。2010年《新英格兰医学杂志》发表一项经皮冠脉成形术后服用PPI的循证医学研究结果,入选冠心病患者3600例,基本阿司匹林治疗及其他均相同,随机分为氯吡格雷+奥美拉唑组及安慰剂组。与安慰剂组相比,氯吡格雷+奥美拉唑组消化道出血率降低66%(P<0.01),而心血管联合终点事件未增加。2011年Harjai等的一项回顾性研究[Circ Cardiovasc Interv,2011,4(2):162]提示,对既往有消化道溃疡高出血风险病史者,单独或联用阿司匹林和氯吡格雷时,加用PPI均可明显降低再出血风险。
使用PPI会提高胃内p H值,但这样会不会影响阿司匹林的疗效及安全性呢?对此,2015年我国《阿司匹林抗栓治疗临床手册》明确指出:使用PPI不会影响阿司匹林的疗效,因为PPI虽能抑制胃酸分泌,但使胃内p H值只升高到4左右,仍为酸性环境,而阿司匹林肠溶片只在小肠碱性环境内释放。
关键词：阿司匹林,心血管疾病,抗血小板凝集,规范使用,受益人群
阿司匹林具有抗血小板凝集的作用,临床上将阿司匹林用于治疗动脉硬化性心血管疾病,其获益与风险比值良好,这些临床情况在中国临床医师和药师专家中已获得共识[1,2,3,4]。并且阿司匹林价格低廉、疗效确切、使用方便,在具有这方面适应证的人群中其临床应用率潜在地提高[5]。
有统计研究报道,我国阿司匹林在心血管疾病上的使用率不到15%[6],而欧美自从《医师健康研究》、《ATC荟萃分析》等发布以来,住院患者阿司匹林的使用率已经达到90%,二者差距之大,可见我国相当多的患者未从阿司匹林防治中受益[7]。笔者就目前的临床使用情况作如下综述:
1 流行病学研究现状
根据《2008年中国心血管药物市场研究咨询报告》显示,世界卫生组织估计每年有1 750万人死于心血管疾病和脑卒中(占所有死亡的1/3),而2030年这个数字将升至2 420万人,也就是说32.5%的死亡是由心血管疾病引致。
心血管疾病是目前中国人群的首要死因。我国人群中主要的心血管疾病为脑卒中和冠心病,二者均有上升趋势。我国老年人中,心脑血管病发病率高达30%;保守数据,2010年,仅北京地区将约有9 390人死于冠心病,其中男性5 565人,女性3 825人,男性冠心病死亡增加24.2%,女性冠心病死亡增加31.0%。我国人群中具有主要心血管病危险因素的绝对人数较高(1.3亿的高血压病人和3亿多的烟民),主要的心血管病危险因素水平呈上升趋势。流行现状具有的特点:(1)心血管病的发病率[8]和死亡率迅速增长;(2)心血管病发病和死亡有明显的地区差异;(3)目标人群转向中青年;(4)农村心血管病死亡率接近或超过了城市。
世界治疗研究情况,心脑血管疾病死亡的主要原因并不是高血压本身,而是由于高血压导致的血管损伤,最终导致血栓性疾病。为此防治血栓性疾病是心脑血管疾病防治的主要方向及最终目标。
2 治疗现状
2.1 临床上用于抗血栓治疗药物
目前,临床上用于抗栓治疗的药物主要分为抗血小板聚集药物、抗凝血药物和溶血栓药物三大类。在抗血栓治疗上,由于各自的侧重点不同,这三类药物从经济角度上一度呈现出三足鼎立的态势。
2.1.1 溶栓类药物
主要用于发病后的治疗[9],在此暂不作讨论。
2.1.2 抗凝血药
是一类干扰凝血因子、阻止血液凝固的药物,临床应用多为肝素类产品,其代表品种有肝素钠、肝素钙、低分子肝素钠和低分子肝素钙等。普通肝素在临床使用中常伴自发性出血和血小板减少等不良反应,而作为新一代抗凝血药的低分子量肝素,具有更好的生物学活性、剂量依赖消除机制、血液半衰期更长、出血等不良反应较少等优点[10],其市场发展在稳步增长,但资料显示由于目前国内产品(除华法林外)均为非口服常释剂型[11]。华法林使用时须严格掌握适应证,不同患者反应不一,使用量务求个体化,从而自发使用推广困难;再者由拜耳公司推出的利伐沙班[12],价格昂贵,推广不现实。故这类药物此处也不作讨论。
2.1.3 抗血小板凝集药
具有抑制血小板的黏附、聚集和释放功能,从而防止血栓形成。长期的临床实践证实,抗血小板凝集药物可有效地防止心血管疾病的发生,并能延长患者的生存期。
目前应用于临床上的抗血小板凝集传统药物主要有阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)、氯苄吡啶,奥扎格雷和硫酸氯吡格雷,替罗非班和贝前列素钠等。用于抗血小板凝集的常用药物品种不多,但由于效价比等多种原因,西洛他唑、氯苄吡啶、双嘧达莫的市场已开始萎缩。
2.2 阿司匹林抗血栓治疗的现状
2.2.1 关于阿司匹林的抗血小板凝集作用
目前已有超过100项随机对照临床试验汇总分析表明,在心血管高危患者中,抗血小板凝集长期治疗能够使严重血管事件联合终点发生率降低约1/4,其中非致死性心肌梗死的危险减低1/3,非致死性卒中的危险减低1/4,血管事件死亡率减低1/6,阿司匹林在心血管疾病(CVD)防治中的重要作用正在日益得到重视[13]。
有资料显示,对10年心血管事件风险为10%的人群,每预防1例事件阿司匹林费用最低,而氯吡格雷预防1例心血管事件是阿司匹林的17.2倍费用。
基于大量的临床随机对照研究数据,众多权威国际医学组织机构在其指南中推荐阿司匹林用于心血管疾病的一、二级预防,这些组织机构包括:美国心脏协会、美国糖尿病协会、欧洲高血压协会、欧洲心血管病学会、英国高血压协会、美国预防服务特别工作组、美国胸科医师协会等。
2.2.2 阿司匹林在中国的生产与使用情况
有资料显示[4],在20多种抗血小板凝集药物中,阿司匹林用于抗血小板凝集治疗的获益与风险比值良好。但是在中国的使用率较低,并且在市场和临床上还存在多方面的不足。
2.2.2.1 我国的阿司匹林生产和消耗明显低于发达国家。
数据显示,全世界每年消耗阿司匹林原料药5万余吨,消耗阿司匹林片剂1千多亿片,美国是全世界最大的消费国,占世界总消费量的35%~40%。美国市场每年销售的阿司匹林片剂有450亿片以上,很多美国人都有随身携带阿司匹林的习惯。长期以来,我国阿司匹林年消费量一直未有明显提高,约占世界消费量的7%,明显低于发达国家,和我国具有13多亿人口的大国及中年老人30%的心血管发病率不相称。
2.2.2.2 研发重视不够,质量有差距。
国外阿司匹林剂型有片剂(普通片、肠衣片、制酸片、泡腾片、加味可嚼片、多层片、缓释片)、胶囊、栓剂、散剂、膜剂、微囊、外用擦剂、注射剂,以及透皮吸收剂、膏剂、霜剂、贴剂等等。和国外相比,我国阿司匹林用于心血管疾病的制剂不仅品种少[13],质量也有一定差距,不能满足市场多方面的需求。目前已引起国内不少医药企业的关注,并投入力量进行开发。
SFDA的信息显示,我国有关阿司匹林的批文711个,生产企业14个,GSP认证企业15个,有关阿司匹林说明书范本140个,涉及阿司匹林的中药说明书范本3个,临床前研究备案名单无,药物临床试验机构名单无。最新资料抽检结果显示,41家阿司匹林生产企业的200批次合格、5家生产企业的9个批次不合格。抗血小板凝集药口服常释剂型有普通片剂、肠溶片、分散片、硬胶囊、肠溶胶囊、软胶囊(胶丸)等,皆已列入国家基本药物目录。调查显示,阿司匹林生产研发力量分散、产出品种质量参差不齐、质量监控及研发重视不够[14]。
2.2.2. 3 处方剂量不足。
临床试验已证明,阿司匹林长期使用的最低的有效剂量为75~150 mg/d,在减少高危患者血管事件中,阿司匹林75~150 mg/d剂量的疗效更优于高剂量的疗效,因此最低有效剂量(75~150 mg/d)用于长期治疗符合“疗效最大,毒性最小”的原则,但调查显示,OTC药店购药的人群,或患者自主服药时,阿司匹林在抗血小板凝集的使用上,常常低于有效剂量。
2.2.2. 4 疗程不足。
资料及调查显示,我国大多数阿司匹林的适用使用人群没有坚持在心血管疾病中长期使用。因此阿司匹林的预防及治疗作用显然没有发挥。
2.2.2. 5 疗效与副作用的可控能力不足。
对于肠溶性可控阿司匹林的不良反应主要有出血并发症[15],但据研究证实阿司匹林的安全性,在作用剂量范围内,不会导致高血压致命性出血和颅内压增加的危险,而主要的出血表现在非致命性消化道略有出血,以及胃肠道刺激症状及腹泻、皮疹等。所以对于经皮冠状动脉介入治疗后需用大剂量阿司匹林时,同时使用胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂,有助于减少胃肠黏膜出血并发症。用于一级预防,阿司匹林的疗效取决于血栓危险和出血危险二者之间的评估,对于血管事件低危患者(≤1%/年),收益与出血并发症相抵消。相反,在心血管或脑血管合并症高危的患者(>3%/年),收益明显大于风险。
尽管如此,要推广肠溶阿司匹林的使用,充分发挥作用,减小副作用是关键,而提高肠溶阿司匹林生产技术水平,达到药物精确可控释放是重要途径。纵观全国生产形式,肠溶质量精确可控能力有所不足。
3 规范使用阿司匹林
3.1 扩大受益人群
阿司匹林临床应用中,获益与风险比值良好的所有情况:(1)心血管疾病:冠心病一、二级预防,ACS急性期治疗、介入治疗,其他(周围血管疾病、房颤等);(2)脑血管疾病:卒中一、二级预防,卒中急性期治疗;(3)糖尿病的主要并发症和致死原因是心脑血管并发症,75%以上的糖尿病患者最终死于心血管疾病。因此除了控制血糖外,心脑血管疾病的防治是糖尿病患者最基本和重要的目标。
2007年中国2型糖尿病指南一级预防推荐,心血管风险增加的糖尿病患者,包括年龄>40岁、血脂异常、心血管疾病家族史、吸烟、高血压(130/80 mm Hg、微量或明显蛋白尿等任何一项危险因素者,应用阿司匹林75~162 mg/d作为一级预防措施。2009年美国糖尿病指南推荐,30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林。
3.2 整合阿司匹林开发力量,提高生产工艺
整合全国阿司匹林开发力量,提高药品生产及技术含量,研发最佳使用剂型,特别是肠溶精确缓释系统,充分发挥药品的疗效[16],将不良反应降到最低。
3.3 出台政策支持
建议卫生部出台强制措施,促进阿司匹林关于心血管疾病方面的广泛使用,符合中国国情,在心脑血管疾病方面作出重大贡献,为中国的经济节省巨大资金。
3.4 改变医务工作者的观念
加大使用宣传,修改阿司匹林在防治血栓方面的说明书,明确强调因剂量不足,使用周期短,剂型选择不佳对疗效的影响。客观地描述不良反应,引导公众对阿司匹林的不良反应及效益方面的认识。
3.5 鼓励专利申请,提高品牌形象
成语是一种固定短语，大部分是古代流传下来的，它具有结构的稳固性和意义的整体性。它的意思是约定俗成的，并且一些成语中的语素含有生僻的古义，如果不追本溯源，仔细辨析，只从字面上去理解就会造成望文生义的错误。如：
1. 生产这么忙，他只请了五天假却久假不归，实在可气。
久假不归：指长期借去，不归还。“假”是“借”，不是“请假”。
2. 在语文老师的严格要求下，我逐渐改正了文不加点的毛病。
文不加点：指写文章一气呵成，不用修改。形容文思敏捷，写作技巧纯熟。“点”是“涂改”的意思，不是“标点”。
二、对象误用
一些成语使用有它特定的对象和场合，该用来形容物的(如：一钱不值)就不能用来形容人(如：一文不名);用于抽象事物的(如：不同凡响)就不能用于具体事务(如：非同小可);用于别人身上的(如：火中取粟)就不能用在自己身上(如：飞蛾扑火);用于青少年的(如：头角峥嵘)就不能用于中老年(如：老当益壮)，把握不准就会出错。如：
1. 这些女孩平均年龄只有22岁，正值豆蔻年华，却已成为名副其实的警花。
豆蔻年华:专指十三四岁的少女。用“豆蔻年华”形容22岁女孩子是不准确的。
2. 元旦之夜，我班同学在校园草坪上载歌载舞，尽享天伦之乐。
天伦：专指父子、兄弟、夫妻等亲属关系;天伦之乐：指家人欢聚一堂，亲密友爱的乐趣。此语限用于家庭范围。
三、轻重失度
有些成语词义较轻，有些成语词义较重，这就要求根据特定的语言环境选用轻重适度的成语，以避免大词小用或小词大用。如：
1. 本星期王海迟到了一次，班主任为此在班会上批评了他，以儆效尤。
以儆效尤：指通过处理某一坏人坏事来警告学做坏事的人。此处属于大词小用，语意过重。
2. 李老师当班主任20年，勤勤恳恳，日理万机，积劳成疾仍坚持工作。
日理万机:是一天之中要处理上万件事务。常指君王或国家领导人每天忙于处理繁多的政务。这个成语词义很重，用在“李老师”身上就犯了“大词小用”的毛病。
四、功能混乱
成语由于自身词义和词性的不同，因而在句子中的语法功能也不同。如果对成语的语法功能把握不准，就容易造成功能混乱的错误。如：
1. 包围圈越缩越小，这群罪大恶极的歹徒已成了瓮中捉鳖。
瓮中捉鳖:是一个动词性成语，在句中应充当谓语，而该句由于对它的语法功能把握不准，误把它当作名词性成语，用来充当“成”的宾语。应将“瓮中捉鳖”改为“瓮中之鳖”。
2. 折扇和信封上面，龙飞凤舞着文艺界几十名委员风采各异的签名。
龙飞凤舞:这一形容词性的成语误为及物动词使用。
五、谦敬错位
有些成语用于自称(谦词)，如“信笔涂鸦、敬谢不敏、狗尾续貂、一孔之见”等。有的则用于称对方或他人(敬称)，如“高抬贵手、如坐春风、卓尔不群、惠然肯来、鼎力相助”等。如：
1. 您刚刚乔迁新居，房间宽敞明亮，只是摆设略嫌单调，建议您挂幅油画，一定会使您蓬荜生辉。
蓬荜生辉:表示由于别人到自己家里来或张挂别人给自己题赠的字画等，而使自己非常光荣，是谦词。其中，“蓬荜”是谦称自己的居室，“生辉”含有对别人或别人东西的赞誉。所以“蓬荜生辉”一词只能出自自己的口，不能出自他人之口。否则，就有贬低别人，抬高自己的意思。
2. 我总结自己的成功经验，最重要的一条就是做到了海纳百川、虚怀若谷。
虚怀若谷:形容非常谦虚，表示对人的敬意，只能对人，例句却把它用在“我”身上，犯了敬词谦用的错误。海纳百川：非常谦虚，是对人的敬词。该句却用在“我”身上，犯了敬词谦用的错误。
六、逻辑错误
使用成语应切合语句所陈述的话题，如果在使用过程中背离了陈述的话题，就会造成语意逻辑上的错误。如：
1. 王大妈爱干净是这一带出了名的，家中的各种物件总是摆设得有条不紊。
有条不紊:是做事或写文章条理清晰，一点不乱。侧重于“条理性”，话题却是“王大妈爱干净”，“条理性”与“爱干净”两者之间缺乏语意逻辑上的联系。
2. 只要你能为我身临其境地想一想，你就不会对我求全责备了。
别人不可能对你的事情“身临其境”，应改为“设身处地”。
七、语意重复
成语一般都比较精练，使用得当，可以收到言简意赅之效，但如果不注意成语和句子语义的比照，就容易造成成语隐含义与句子语境义的重复。如：
1. 时下的店名和商品名在吸收外来词时，追求时髦，哗众取宠，令人费解。
这些叫人看不懂的名称，只能让人贻笑大方。
贻笑大方:是被内行人笑话之意。已含有“让人”之意，与前面的“让人”重复
2. 日本帝国主义的侵略战争使我国人民生灵涂炭。
生灵涂炭:人民处在极度的困境之中。“生灵”是“百姓”之意，与前面的“人民”重复。
八、以偏概全
成语的意义具有整体性，应该整体使用，但有些在使用过程中，只截取成语中个别词素的意义，而抛开了成语其他词素的意义，因而导致了成语意义与句子语义的相悖。如：
1. 第二次世界大战时，德国展开了潜艇战，于是使用水声设备来寻找潜艇，成了同盟国要解决的首当其冲的问题。
首当其冲:是首先受到某种势力的攻击或遭受到某种灾难。而该句在使用过程中，只取了成语中“首”的意思，而抛开了“受到攻击或遭受灾难”之意，使之与语境中的“要解决”之意相悖。
2. 家用电器降价刺激了市民的消费欲，原来趋于滞销的彩电，现在一下子成了炙手可热的商品。
炙手可热:权势大，气焰盛，使人不敢接近。“商品”前常用“热门”来修饰，于是只见“热”字而不见其余。
九、形近混淆
有的成语与其它成语由于读音、字形相近或具有某些共同的语素，在使用时极易混淆。如：
1. 在球迷的呼吁下，教练使用了巴乔，他在世界杯上果然不孚众望，多次挽救了意大利队。
不孚众望:是不能使众人信服。而句中却把它与读音相近的成语“不负众望”混淆了。
2. 计算机是一种工具，尽管是高科技工具，拥有它，并不意味着一切工作都可以事倍功半，一蹴而就。
事倍功半:形容花费的劳力大，收到的成效小。而句子中却把它与语意完全相反的成语“事半功倍”混淆了。
容易混淆的还有：名不副实———名副其实、目不暇接———应接不暇、瑕不掩瑜———瑕瑜互见、一蹴而就———一挥而就等。
十、时态混用
在表时态的成语中，或表已然，或表未然，也要认真区分，不能混在一起。
1. 我们都喜欢看武侠小说，有时上课也禁不住翻两页，长此以往，我们的成绩开始退步了。
长此以往:指长期这样下去，将来会出现某种情况。不能用于表过去时态的句子。
2. 这场战斗打得异常艰苦，经过三天三夜的顽强拼搏，我军终于旗开得胜。
旗开得胜:指军队的战旗刚一展开就取得胜利，比喻事情一开始就取得好成绩。用在句中与“三天三夜”矛盾。
十一、生造成语
1.遗憾的是，不久，她又固态复萌……在赌友的引诱和丈夫的影响下，又进了赌场。
故态复萌：指旧的习惯和毛病又出现。不可写成“固态复萌”。例句显然受“故步自封”可写成“固步自封”的影响。
2.多年的荒草盘根错结，耙子下去挖不上来，用了好大的力气翻起来，又怎么砸也砸不碎。
在拆装工作时,为图省事,维修人员往往顺手拿起距离自己最近的一件工具进行操作。例如一台WX51016S S E型洒水车出现水泵漏水故障,在拆卸水泵总成时,由于维修人员使用了不合适的呆头扳手强行拆卸,导致两颗螺栓棱角严重损坏无法拆除。最后不得不将发动机整体吊下,在水泵连接螺栓上加焊替代螺帽后,才将其拧出。
在选用工具时,应尽量优先使用套筒扳手,其次是梅花扳手,再次是呆头扳手,最后才是活动扳手。
2. 准备不足
工程机械需要停机维护保养时多停放在工地,大部分维修人员在接修后,往往只凭经验随便拿上几件工具就去维修,这就难免为缺少某件工具而停止工作。例如一台小松PC400-6型液压挖掘机斗杆缸油管破裂漏油,停放在工地上待修。修理工接到通知,在仓库领出新油管后匆忙拿起几件工具就去修理。机修车间距离工地2 km,拆卸时才发现所带工具不适用。因此在接修时应尽量携带充足适用的工具,以提高维修效率。
3. 工具保管不善
维修人员在修理过程中,工具用毕随手乱丢,收拾工具时马马虎虎,常造成工具丢失;一些非维修人员借取工具,用完后往往不再归还,再加上操作不当造成工具损坏,导致工具不全。例如本公司矿区机修车间在去年春天新购置5套常规维修工具,因为平时保管不善,到今年初开工时,连一套完整的工具都凑不全了,只好又重新购置。
4. 操作不当
操作不当有一定危险,极易引发事故,轻则损坏机械设备,重则造成人身伤亡。例如本公司汽车运输队前几年曾发生过一起人员伤亡的严重事故。一名员工在使用砂轮机前没有仔细观察机具状况,砂磨零件时又站在砂轮旋转方向的正前方,结果砂轮由于长期使用磨得过薄而突然碎裂,飞出的碎片打在他的头部使其死亡。
正确的使用工具方法如下:
(1)使用扳手遇到过紧的螺栓时,不要继续用猛力去扳,可用脚踩推、套加力杆或用锤子敲击扳手手柄振松螺栓。迫不得已要用手扳动时,一定要注意运动方向有无硬物,以防螺栓突然松脱,手撞到硬物而受伤。
(2)使用螺丝刀时,禁止把锥头朝向自己,也不要将零件拿在手上进行拆装,以免螺丝刀滑出伤手。
(3)使用砂轮时,砂轮片旋转的正前方不要站人。
(4)使用千斤顶顶起物体时,若地面松软可在千斤顶下垫上钢板等物,同时要加装额外的安全支撑物,禁止把砖块等易破碎的物件用来做支垫,并禁止使用小吨位千斤顶支撑过重物件。千斤顶下落前需检查人员是否都在安全区域,并且尽量使其缓慢下落。
(5)拆卸轮胎挡圈时,必须先放尽胎内气体,不可强行拆卸;安装轮胎充气前,要把撬棍等插入轮毂的孔眼内,防止挡圈崩出伤人。
5. 忽视保养
修理工具也需要保养。例如本公司机修车间一台骑马螺栓拆装机,使用正常。闲置期间没有擦拭机器,也没有进行空转运行和加注润滑油等保养工作。当需要使用该机时,发现各运动机件因生锈已严重卡死,对其进行简单修复后,试机时又出现电动机因受潮短路而烧坏。
常用工具正确保养方法如下:
(1)液压千斤顶在长期不用时,每月需空载往复运动几次,以免其密封件由于长期不工作而硬化。
(2)厚薄规使用完毕后应擦拭干净并在每片间涂上少许油脂。
(3)应经常清洗打气泵并更换空气滤清器,活塞、泵体部分则要注意补充润滑油。
(4)储气罐在使用一段时间后需放水。
(5)各类扳手、钳子等工具用完放置时应擦净油迹和污水。砂轮机每年需维护一次,清除内部积尘和油污,清洗轴承并加注润滑脂。
机车的拖斗都有额定的载重量, 如机车长期超负荷拖载, 超过轮胎的设计承受能力, 往往会造成轮胎加速磨损。
二、随意增加、减少配重铁
一般来说, 拖拉机在进行较重负荷的田间作业时, 在轮胎的钢圈上要安装配重铁, 以减轻轮胎的滑转。而当机车长期从事运输作业时, 为减少滚动阻力, 可减少配重, 不仅能减少轮胎的磨损, 而且还能提高作业的效率。因此, 不能随意增减配重。
三、机车驱动轮长时间打滑
当拖拉机或机组的牵引力由于路面泥泞等原因, 使地面与轮胎间的摩擦阻力不能克服机组的前进阻力时, 轮胎表面与地面间产生相对滑动, 轮胎表面磨损力骤增, 尤其当出现这种打滑后, 不采取有效措施防止打滑, 而企图用长时间的打滑来克服“陷车”。这种做法, 使轮胎表面的胎面层迅速磨损。
四、不改善工作条件
由于轮式拖拉机多数是法兰盘式 (特别是小拖) 固定在半轴上, 使驱动轮轮距调整受到一定的限制。在乡间道路上的深车辙沟内行驶, 在留茬地或垅沟内行驶, 常处于挤、啃、扎状态, 加速了轮胎的损坏。
五、用锋利、尖锐的工具拆装轮胎
拆装轮胎时, 如用锋利、尖锐的工具则极易损伤内外胎;同时注意:在拆装轮胎时, 不要将泥沙、块粒状坚硬物及油污类异物带入胎内, 以防扎破、腐蚀轮胎。
六、不按规定充气
轮胎充气过高时, 轮胎的缓冲力减弱, 机车的振动加剧, 增加了轮胎的不规则压力, 遇到较大冲击时, 甚至会引起轮胎爆破;轮胎气压过低, 会使轮胎变形过大, 滚动阻力增加, 轮胎易发热老化, 缩短使用寿命。因此, 必须按规定给轮胎充气。
七、前轮前束调整不当
当机车前轮前束调整不当时, 破坏了前轮的定位, 加速轮胎的磨损 (有的驾驶员不会调前束, 把8～12mm的前束调成8～12cm, 一个月便磨坏一副前胎) 。
八、轮胎装反
轮胎装反, 机车行驶时滚动阻力增大, 并改变了轮胎的受力方向, 承载能力降低, 会导致轮胎崩脱, 磨损加剧。
九、轮胎长期不换位使用
若轮胎经长期使用后不及时换位, 则会使轮胎产生偏磨, 而加快轮胎报废。因此, 机车使用的轮胎要定期换位。
十、轮胎充气不考虑季节和使用条件
轮胎充气除了上面所说的要按规定气压充气外, 还要考虑季节和使用条件, 冬季充气气压偏高点, 夏季气压偏低点;公路运输时充气气压偏高点, 农田作业偏低点, 这样才能延长轮胎的使用寿命。否则, 会加速轮胎的磨损。
十一、不及时保养修理轮胎
如果对轮胎不进行及时保养与修理, 就会加速轮胎的磨损和损坏。怎样对轮胎进行保养与修理呢?出车前和收车后, 要检查轮胎是否有划伤、变形、螺母松动、沾有油污等, 如有应及时处理。胎面花纹中嵌入石子等硬物必须撬出。一般情况下, 行驶3000km, 要对轮胎进行一次彻底的检查和技术保养。检查轮胎有无气鼓、脱层、裂伤和变形等, 内胎有无咬伤、折叠, 气门嘴有无损坏, 轮圈有无变形、锈蚀。还要检查机车前轮的前束, 转向拉杆、车轮轴承、弹簧钢板等有无错位、损坏和松动等。针对发现的问题进行保养修理。
十二、不严格控制轮胎的温度
机车在长途行驶或在炎热的夏季行驶时, 轮胎的温度将会不断升高, 使轮胎材料的力学性能下降, 磨损增加, 并且容易造成帘布层脱层, 帘线松散折断。所以, 要保证轮胎温度不超过90℃, 以延长轮胎的使用寿命。
十三、其它方面
在换装汽缸套活塞时，有的机手认为新的汽缸套和活塞都是标准的，装上去就可以了。实际上，汽缸套与活塞的尺寸都有一定的公差范围。如把最大尺寸的汽缸套配上最小尺寸的活塞，会使配合间隙过大，造成压缩无力，启动困难。因此，换装时必须注意标准活塞尺寸分组代号与标准汽缸套尺寸分组代号是否相同。
2 在排气管出现水滴排出现象时仍强行启动发动机
如果发动机刚启动时发出“突突”的声音，且排气管有水滴排出，发动机运转一阵又恢复正常，以后又发现散热器中的水少了许多。这种现象，往往是汽缸垫水道孔与汽缸有轻微串通，致使冷却水渗入汽缸内造成的。此时，不能启动发动机，应更换汽缸垫。
3 用压缩空气冲洗汽油箱
焊修汽油箱前，必须先将油箱内的汽油洗净，有的修理人员用压缩空气冲洗汽油箱，由于油箱口较小，汽油分子在箱内因发生强烈碰撞会产生火花，易引起爆炸，造成人身伤亡。因此，不能用压缩空气冲洗油箱，应使用清洗剂清洗汽油箱。
4 联合收割机作业中用减小油门的办法降低前进速度。
收割时，当需转弯或感到机具有堵塞时，有些机手就用减小油门的办法来放慢车速，这样极易引起滚筒等处的堵塞，降低作业质量。因各部件的工作是靠发动机提供动力，并由传动机构传送一定扭矩实现的，如减小油门，发动机的输出扭矩降低，各工作部件获得的扭矩也会相应减小。若此时滚筒等处的谷物尚未“消化”掉，工作部件的扭矩就不足以克服其阻力，造成脱粒、清选质量下降，严重时使滚筒、复脱器等部位产生堵塞。因此，工作期间切忌减油门，如需要慢行则可降低挡位。
5 在柱塞式喷油泵调试中不检查柱塞的行程余量
所谓柱塞的行程余量，是指柱塞被凸轮轴上的凸轮顶至上止点后，还能继续上行的移动量。调好供油开始时间后，之所以还要检查行程余量，是因为柱塞的行程余量与柱塞、套筒的磨损有关。柱塞与套筒磨损后，柱塞要往上多行走一段才能开始供油，从而使供油开始时间推迟。当旋出调整螺栓或换用较厚的调整垫块、垫片后，柱塞的最低位置上移，使柱塞的行程余量减小。所以，在维修调试喷油泵时，首先应检查此行程余量，以判定喷油泵是否还允许调整。检查时，应根据喷油泵的不同结构采用下述不同方法： (1) 转动凸轮轴，将柱塞顶至上止点后，拆下出油阀及阀座，用深度尺测量。 (2) 柱塞被顶至上止点后，用螺丝刀撬起柱塞弹簧的弹簧座，使柱塞上升到头，然后用厚薄规插入柱塞下平面与挺杆上调整螺栓之间测量。柱塞的标准行程余量约为1.5 mm，磨损后的极限应不小于0.5 mm。
6 测量汽缸间隙时，不在活塞裙部垂直于活塞销孔的方向测量
有的机手在测量汽缸间隙时，不在活塞裙部垂直于活塞销孔的方向测量，而在其他方向测量。铝合金活塞的结构特点是上小下大，为一锥体，且裙部断面为椭圆形，所以沿圆周方向的汽缸间隙并不相等。测量时，规定以椭圆长轴方向的间隙为准，即测量活塞裙部垂直于活塞销孔方向的间隙，这样测量比较方便、准确。而且在往复运动中，活塞裙部垂直于活塞销孔的方向因受侧压力的作用而磨损较大，所以，测量汽缸间隙时，应在活塞裙部垂直于活塞销孔的方向测量。
7 高速运转时用断电按钮熄火
